保乳手术安全吗？

20世纪70年代，随着乳腺癌被视为全身性疾病的概念提出，以及早期诊断技术的进步，乳腺癌保乳手术开始得到发展。Bernard Fisher的研究推动了保乳手术的普及，认为乳腺癌原发灶和区域淋巴结的处理方式不影响患者的生存率。随后的临床试验，如NSABP B-06和Milan Ⅰ研究等，证实了保乳手术加放疗与乳房切除手术具有相似的生存率。

进入21世纪，保乳手术已成为早期乳腺癌治疗的首选方式。保乳手术时遵循“无瘤原则”将肿瘤作整块完整切除，切线与瘤边有一定的安全距离，同时对切除的标本进行切缘标记，送术中病理确保切缘未见癌累及。术中放置金属标记夹进行瘤床定位，以确保术后放疗部位的准确性。保乳手术不仅考虑治疗效果，还兼顾美观和患者的心理健康，是医学技术进步和对疾病认识的深入相结合的结果，体现了从“以疾病为中心”向“以患者为中心”的治疗理念的转变，旨在提高患者的生存质量和生活满意度。另外，近年来的大型数据分析显示，相同病情下保乳手术患者的治愈率反而超过了乳房切除的患者，这可能和保乳患者有更好的心理状态，因此这部分患者的自身免疫力更好，最终转换成了患者的生存获益。

保乳手术的禁忌症或危险因素有哪些？

并非所有乳腺癌患者都适合保乳，一些部分患者可能存在以下禁忌症或危险因素从而不适合保乳：1. 不能接受全乳放疗：放疗是保乳手术后的标准治疗部分，如果患者不能接受全乳放疗，则不适合进行保乳手术。但是，这里要说明是，最近研究显示对于Ⅰ期、激素受体阳性及切缘阴性的65岁以上病人可考虑免除术后全乳放疗。2. 切缘阳性，再次切除后仍不能保证阴性：如果手术中切缘阳性，经过再次切除后仍不能保证病理切缘阴性，即存在癌细胞残留的风险，保乳手术可能不适用。3. 弥漫性分布的恶性钙化灶：当钙化灶广泛分布时，可能难以通过保乳手术完全清除。4. 炎性乳腺癌：由于炎性乳腺癌的特点，它不适合进行保乳手术。5. 拒绝接受保乳手术：如果患者本人拒绝接受保乳手术，也应视为禁忌症。6. 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗：这可能会影响保乳手术的效果和安全性。7. 病变广泛或确认为多中心病灶：当病变广泛或存在多中心病灶，难以达到切缘阴性或理想外形时，保乳手术可能不适合。8. 妊娠期间需要接受放疗：如果患者处于妊娠期间，且近期不能结束妊娠接受放疗，保乳手术可能不适用。9. 活动性结缔组织病：特别是硬皮病、系统性红斑狼疮或胶原血管瘤疾病患者，对放疗的耐受性较差，可能不适合保乳手术。10. 肿瘤直径大于5cm：原则上不适合保乳，但乳房体积较大或经过新辅助化疗后降期的患者，也可考虑保乳。11. 肿瘤位于乳房中央区域，乳头的派杰氏病：这可能影响术后乳房的外形和功能，是保乳的相对禁忌症。12.遗传易感性强导致同侧乳房第二原发风险高：比如含有BRCA1/2基因突变者，要谨慎包括保乳手术。以上这些禁忌症是根据临床实践指南和专家意见总结的，具体患者是否适合保乳手术，需要综合考虑患者的病情、意愿以及医疗条件。

为什么中国乳腺癌保乳率偏低?

临床上大部分的乳腺癌患者不存在保乳禁忌症，是可以进行保乳手术的。然而，中国乳腺癌保乳手术率较西方发达国家相比有明显差距，究其原因可能有以下几个方面：1. 对保乳安全性的顾虑：这可能和中国人群的文化和心理因素有关，许多患者和家属担心保乳手术会增加复发风险。尽管多项研究表明，保乳手术联合放疗与全乳切除在生存率和复发率上没有显著差异，但这种顾虑仍然存在。2. 放疗资源不足：保乳手术需要配合放疗，但中国部分地区放疗中心和设备不足，限制了保乳手术的推广。3. 乳腺癌发现较晚：中国乳腺癌患者很多在发现时已经是中晚期，这限制了保乳手术的适用性。4. 医疗技术和经验：保乳手术需要较高的医疗技术和经验，部分医院和医生可能缺乏这方面的训练和经验。5. 经济因素：保乳手术和放疗的费用可能较高，部分患者可能因为经济原因选择全切手术.6. 医生建议和患者选择：医生的建议对患者的选择有很大影响。一些医生可能更倾向于推荐全切手术，认为这样更安全。患者在接受医生建议时，可能会受到医生观念的影响。总之，中国乳腺癌保乳手术率低有多方面的原因，提高保乳手术率需要从多方面入手，包括加强乳腺癌筛查、加大保乳手术科普教育、改善放疗资源等。

何为整形保乳手术？

近年来，随着对保乳手术的不断探索，有学者将整形外科的理念和技术应用于传统的保乳手术中，提出了整形保乳手术的概念。传统的保乳手术因术后腺体及皮肤的缺失，可能会引起乳头乳晕的移位，乳房局部皮肤的凹陷，乳房的变形或不对称，疤痕的形成等一些术后畸形，导致患者保乳术后美容效果较差，满意度较低。整形保乳术可通过整形外科技术重塑、替换或重排非癌腺体组织，在完整切除肿瘤病变的同时，对乳房进行整形修复，在保证安全切缘的前提下提高乳房的术后美容效果。相对于传统的保乳手术，整形保乳术不仅能够获得满意的术后乳房外形，而且能够获得更宽的手术切缘。这一优势扩大了保乳术的适应证，使得体积较大及肿瘤位于中央区的乳腺癌患者重新获得保乳机会。虽然整形保乳术的手术时间较长，但能有效避免后续的治疗延迟。整形保乳手术是乳房外科治疗个体化、综合化的体现，要求手术医师具有丰富的经验和成熟的手术技术，在与患者充分沟通的基础上，综合考虑肿瘤大小和位置、乳房外形和体积、病人意愿等，灵活运用各类技术，设计手术方案，在保证患者肿瘤安全性的前提下尽可能使患者的乳房外形完整和美观。随着整形保乳手术的不断发展及完善，将会有更多的乳腺癌患者从中获益。

未来保乳手术的发展趋势？

未来，保乳手术发展方向主要集中在以下几个领域：1. 提高保乳手术率：目前我国保乳手术的比例相对较低，未来的发展方向之一是提高保乳手术在适宜患者中的普及率。2. 技术创新与多学科合作：保乳手术需要外科、病理科、影像科、放疗科等多学科的密切合作。技术创新，如术中B超、放射摄片、术中快速冰冻等，有助于提高手术成功率和降低复发率。3. 精准医疗：随着分子生物学研究的深入，乳腺癌外科治疗将进入“精准治疗”的发展道路。保乳手术也将逐渐实现个体化、精准化，根据患者的具体情况制定治疗方案。4. 新辅助治疗后的保乳：新辅助治疗后的保乳手术适应证需要个体化处理。未来的研究将关注如何结合病理、影像、分型及异质性建立原发肿瘤退缩预测模型，指导全身治疗后的乳房手术。5. 整形保乳手术：对于切除组织量多或部位特殊导致乳房畸形的患者，整形外科技术可以帮助修复乳房外形。未来将看到更多容积移位和容积替代技术的应用，以及保乳加即刻脂肪移植技术的发展。6. 放疗方案的优化：随着技术进步，放疗方案正朝着更规范化和精准化的方向发展。大分割放疗提供了与传统放疗相比具有方便、经济等优势的治疗选择，同时保持了疗效。7. 影像学技术的应用：影像学技术，尤其是乳房MRI检查，对于评估肿瘤范围和退缩情况至关重要。人工智能和影像组学在评估新辅助治疗效果方面也显示出巨大潜力。8. 患者教育与理念更新：提高患者对保乳手术的认识和接受度，以及更新医生的治疗理念，是提高保乳手术率和改善患者生活质量的关键。通过这些发展方向，保乳手术将继续为乳腺癌患者提供更安全、有效的治疗选择，同时注重术后生活质量和美容效果。

总之，简单的讲，乳腺癌本质上是一个全身疾病，如果乳腺癌细胞具有远处转移和潜藏能力，实际上在乳房癌手术之前就已经远处转移和潜藏，和患者是否切除乳房无关。所以乳腺癌的治疗包括局部治疗（手术和放疗）和全身治疗（药物治疗），局部治疗和全身治疗是两个层面上的事情。患者的全身治疗，比如是否要化疗等，和乳腺癌的临床分期和恶性程度或者说远处转移和潜藏的风险有关，而与是否保乳无关。

作者：上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院乳腺外科 胡光富