近几年，通过药品集中采购和医保准入谈判，一些急需药、

救命药价格大幅下降，减轻了部分患者的用药负担

    对于创新药来说，进入医保仅仅是走向病人的“第一步”。

《环球》杂志记者/张海鑫 彭韵佳

　　2020年的圣诞节，鸟鸟（化名）的爸爸刚刚完成第六次靶向治疗，她在自己的微博上写道，“距离医生预计的八次（靶向治疗）还剩两次，看见好多病友都是长期用爱必妥（西妥昔单抗），不知道爸爸的八次用完了还会不会继续用，如果继续用，费用是个大问题，天天都期盼着爱必妥头颈（癌）适应症纳入医保。”

　　一年之后，鸟鸟的愿望实现了。2021年12月3日，最新版国家医保药品目录调整结果“出炉”，74种新药进入目录，爱必妥用于一线治疗复发和/或转移性头颈部鳞癌的适应症被正式纳入国家医保目录。而在此前，爱必妥的医保适应症只有RAS基因野生型转移性结直肠癌。

　　新版国家医保药品目录将于2022年1月1日起正式实施，这是不是意味着像鸟鸟爸爸这样的病人届时用药就可以享受医保报销了呢？其实不然，创新药从进入医保目录到真正落实到医生处方，还有很长的路要走。对于创新药来说，进入医保仅仅是走向病人的“第一步”。

医保创新药入院了吗？

　　每到年底，热搜榜上都会出现“医保谈判”这一关键词。

　　“看到医保谈判的热搜，很感慨。只有亲身经历才能有最深切的感受。”肠癌患者芃妈算了一笔账，“记得我第一次用爱必妥是一次3.4万，一个月两次，全自费。进医保目录后降到一次1.5万左右，能报销80%左右，一个月自付不到7000。”

　　过去几年，国家医保目录谈判和落地工作已经让众多患者受益。据统计，在此前的三轮谈判中，药品价格平均降幅超过50%，降价和医保报销累计已为患者减负1700亿元，受益患者达1亿人次。国家医保局医药服务管理司司长黄华波介绍，本次谈判预计2022年可累计为患者减负300多亿元。

　　从药企的角度来看，进入医保目录也确实是创新药打开市场、惠及更多患者的关键所在。默克中国医药健康业务肿瘤事业部负责人袁泽之向《环球》杂志记者介绍，以爱必妥为例，其2018年没有进医保之前，国内只有约100家医院有药。2018年进入医保之后，爱必妥进入医院经历了一波快速增长，目前近600家医院已将爱必妥纳入医院采购目录，此外还有三四百家医院通过临时采购的方式备药。因此，进入医保对创新药来说是提高其可及性的关键一步。

　　但国谈药（国家医保谈判药品）进入医院的情况受地方政策的影响还是比较大的。袁泽之举例说，各地对于医保控费（医院医保总额控制）、药占比（药费占患者治疗总费用的比例）等的规定不一样，就会影响医院采购医保创新药的态度。“我印象最深的是上海市，2018年国谈结束之后，针对谈判成功的17种抗癌药，上海市医保局召集所有医院药剂科开了一个会，让这些国谈药可以快速进入医院。但有些地方对于医院药占比和医保控费把控比较严格，就会出现通过谈判进医保的创新药在某段时间内医院却买不到的现象。”

缘何“入院难”

　　实际上，近些年医保创新药“入院难”的问题一直颇受关注。早在2019年，与癌共舞论坛对涉及18个癌种的504位患者或其家属进行问卷调查，发现很多肿瘤药物纳入医保报销范围后，反而在医院“消失”开不到了。

　　而且，随着医改推进，处方外流已经成为发展趋势。医生开处方让患者去外面药房买药已司空见惯。不少患者疑惑，为何这些药效好又急需的药品在医院反而买不到？尤其是一些急于寻找靶向药接续生命的患者，不得不辗转多个医院与药房。由于医保政策的衔接问题，药房买到的抗癌药在报销时又会遇到重重阻碍。

　　“中国目前创新药最大的使用单位是公立医院，而公立医院不仅受到‘零差率’政策的影响（医院没有动力使用创新药），同时还受到集体招标采购政策的限制（公立医院能够进哪些药、以什么价格进自由度极小），这些政策限制了医院‘开大处方’的冲动，从而一定程度上控制了患者和社保不必要的费用负担，但同时影响了药物的可及性，特别是限制了创新药的及时使用和发展。”中国医学科学院北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长、中国老年保健协会会长刘远立向《环球》杂志记者表示。

　　所谓“零差率”是指按药品进价销售，不再加价产生利润，让利给社区居民。由此一来，药品配备、储存、损耗等都成为公立医院的成本，药品对医疗机构来说从盈利因素变为成本因素，这严重影响了医疗机构配备药品的意愿。

　　同时，2020年版《国家医保药品目录》内药品总数已经达到2800种，而医院药品管理规定要求，800张以上床位的公立医院配备药品的品规数不得超过1500种（其中西药1200种、中成药300种）。一些已足额配备药品的医院，如要新增药品，需同时调出相应数量的药品，难度和阻力可想而知。

　　“对于药企来说，进院也是一种竞争。”君实生物总经理李宁说，有些药品在没有进入医保前，就被医院临采并使用，在进入医保后进院相对会比较容易，但如果医院从未采购过某个品牌的药品，进院时考量的因素会更多。

　　袁泽之表示，爱必妥作为抗EGFR单抗治疗结直肠癌的药物，临床应用经验丰富，入院相对容易，但如果有同样作用机制的几个药都在医保里，入院采购的竞争压力就会比较大。

　　临床医生在创新药的应用上也常常“束手束脚”。“医院科室的考核指标非常多，治疗均次费用中药品如果占比过高，会影响科室绩效考核，这也会在一定程度上限制肿瘤科医生给病人用好药。”袁泽之说。

　　复旦大学附属中山医院结直肠癌中心主任许剑民也表示，目前“药占比”“均次费用”等诊疗费用相关项目在医院与临床医生绩效考评中占重要位置。相比临床检查和传统化疗药物，靶向治疗药物费用要高出一个数量级，显著拉高了“药占比”和“均次费用”。“每到年底，各个医院的肿瘤科室都是医院的重点‘批评’对象，因此，有时候临床医生也不得不减少此类药物的使用。”谈到这些许剑民颇为无奈。

　　上述种种原因，导致创新药即使通过谈判降了价，却还是不能快速进入医院。而国谈药品进入医保的有效期只有两年，有些谈判药甚至可能还没进医院，就过了协议期。

　　“近3年来，医保药品目录每年都有调整。”中国药科大学教授丁锦希说，因为调整频率加快，新准入目录的药品数量增加，所以创新药进院压力大、进展慢的问题才逐渐显现。可以说，创新药“进院难”是医保改革后出现的“阵痛”。

问诊“用药难”

　　为解决患者用药难的问题，各部门已经开始探求可行之法。

　　国家医保局和国家卫健委联合出台的《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》首次从国家层面，将定点零售药店纳入医保药品的供应保障范围，并实行与医疗机构统一的支付政策。这意味着，在谈判药品进入医保目录后，医保参保患者可以通过定点医疗机构和定点零售药品两个渠道获得。

　　中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖认为，医生都想治好患者的病，希望患者能够少花钱，也想让这些药进医院，但因为“药占比”等考核限制了医生，所以医保部门只能另辟蹊径，以“双通道”绕过医院，通过药房来解决谈判药品的落地难题。

　　而且国家医保支付改革正迎来落地加速期。目前全国DRG、DIP两类医保付费试点已经超过200个。从2019年开始，国家医保局在全国30个城市开展了按疾病诊断相关分组付费国家试点，即DRG付费试点；从2020年开始，又在全国71个城市启动了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，即DIP付费试点。这两种付费方式相比控制药占比、限制辅助用药等政策，是更严格有效的控费手段，会倒逼医务人员尽量采取最为合理与经济的治疗方案。

　　从地方来看，有些地区已经开始尝试为医疗机构配备谈判药品提供支持。比如，四川省对国家谈判药品实行单行支付药品管理，将价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确、限定用量的药品纳入单行支付管理；云南省为做好国家谈判药品落地，医保联合卫健部门通过了取消药占比、门诊均次费用增幅、门诊均次药品费用增幅、住院均次费用增幅、住院均次药品费用增幅等5项考核指标。

　　国家卫健委医政医管局对全国1400多家医院的监测结果显示，2020年监测网医院配备谈判抗癌药的平均品种数比2019年增加了约15%。其中，2018年谈判的17种抗癌药在医院的配备量大幅度增长，2020年监测网医院配备平均品种数比2018年增长了75.6%，平均采购量比2018年增长了450.8%。

“最后一公里”仍然阻碍重重

　　新的难题也随之显露出来。

　　首先，以“双通道”为例，患者在社会药房买药即便可以报销，后期用药也面临很多难题。谈判成功新进医保的创新药很多是肿瘤靶向药、生物抗体类药物，这些药物的使用需要专业输注服务，给药过程中需要观察不良反应并调整剂量。社会药房并没有输注资质，不能为患者提供类似服务。许剑民介绍，对于患者外带处方药，医院出于用药安全考虑，是不予注射的。这让很多患者面临买得到药却无处输注的尴尬局面。

　　其次，DRG和DIP两类付费试点的核心理念都是以一个诊疗完整的病例或一个病组来实施打包支付。如果治疗实际费用超出大数据统计得到的治疗标准费用，则需要由医院填补亏空；如果通过改进管理和诊疗流程能省下一部分费用，则可归入医院的盈利。这无形中埋下了“一味追求控制成本，而忽视医疗质量”的安全质量隐患。

　　此外，对已经进入医院的创新药来说，在提高可及性方面仍有很多工作要做。以爱必妥治疗RAS野生型转移性结直肠癌的适应症为例，袁泽之表示，“在治疗之前，我们都需要了解病人的基因状态，然后才能确定适用的抗肿瘤药，确定合适的治疗方案对症治疗，从而达到最佳疗效。但精准靶向治疗基因检测目前还不能报销。”

　　同时，袁泽之强调肿瘤精准诊疗规范化也需进一步提升。“我们可以看到现在大城市的综合性大医院做得很专业，这些医院都有针对肠癌的专业科室；而另一些医院则只细分到消化道肿瘤专业；一些地方医院，医生几乎是全科肿瘤医生。但实际上不但每个肿瘤的治疗不同，甚至同一肿瘤的不同亚型的治疗方案也都不一样。因此要实现肿瘤的精准化和规范化治疗，对肿瘤医生的要求会更高，医生的专业化分工也是非常关键的。”

来源：2021年12月29日出版的《环球》杂志 第26期

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